Det er mange utkanter i verden. Og selv om det har vært en trend mot sentralisering i flere hundre år, bor det fortsatt mange mennesker igjen i utkantene. Å sikre disse menneskene adekvate medisinske tjenester, er en verdensomspennende utfordring. Dette har ført til utvikling av organisasjoner som WONCA Working Party on Rural Practice (1), tidsskrifter som Rural and Remote Health (2), og vårt eget Nasjonalt Senter for Distriktsmedisin (3).
Veiledningsgrupper stabiliserer
Jeg er selv ingen utkantlege. Jeg driver allmennpraksis i en by, som riktignok er verdens nordligste, men like fullt en by. Men som gruppeveileder i spesialistutdanningen i allmennmedisin gjennom en menneskealder har jeg veiledet rundt 70 kolleger gjennom to år, hvorav en stor andel har vært utkantleger i Finnmark. Som veilederkoordinator, ansvarlig for å organisere gruppeveiledningen i de fem nordligste fylkene de siste 20 år, har jeg hatt kontakt med mange flere utkantleger, i hovedsak i små kystkommuner.
Gjennom denne erfaringen har jeg gjort en rekke observasjoner, og også gjort meg en del tanker. Med unntak av en artikkel om veiledningsgruppenes stabiliserende effekt på leger (4) må dette regnes som erfaringsbasert udokumentert synsing. Muligens kan det ha verdi allikevel for dem som jobber med dette.
Heldig stilt i Norge
Norsk utkantbefolkning er heldigere stilt enn tilsvarende i de fleste andre land. Det har i en årrekke vært sterke politiske føringer i Norge for å styrke utkantene økonomisk og politisk. Sammenlikningen med Sverige er velkjent, og ser man til Finland og Russland er forskjellen enda større. Det er mange historiske og kulturelle årsaker til dette, som jeg ikke skal komme inn på her.
Norsk allmennmedisin har i en årrekke hatt et sterkt desentralt preg. Mens allmennpraksis for 50 år siden i Norge var betraktet som en annenrangs medisinsk geskjeft, hadde utkantenes distriktsleger en sterk stilling i befolkningen. Og Per Fugellis bøker på 70-tallet (5-6) bidro sterkt til økt prestisje i befolkningen både for allmennmedisin generelt og utkantmedisin spesielt. Internt i allmenn- og samfunnsmedisinske fagmiljøer i Norge gir det også prestisje å arbeide perifert, noe man vel ikke finner igjen på samme måte i sykehusfagene
Turnustjenesten har rekruttert mange
Vi har dessuten gjennom vel 60 år hatt turnustjenesten som en sterk rekrutterende faktor for leger til utkantene. Gjennom 30 år vil jeg stort sett bedømme tilgangen på leger til Finnmark som ganske god. Mange har kommet «tilfeldig» gjennom turnustjeneste, og ganske mange har også reist frivillig til Finnmark ut fra eventyrlyst og ønske om eksotiske opplevelser. Av de 70 kollegene jeg har veiledet, har mange blitt værende i Finnmark i mange år etter en ganske tilfeldig start.
Utfordrende å beholde leger i Finnmark
Men det er også svært mange som har sluttet og flyttet fra sine utkantkommuner og til mer sentrale strøk. Her har jeg gjort en observasjon som har forsterket seg over tid, og som synes å stemme ved en grov opptelling av kandidatene: Det er flere leger som slutter i små utkantkommuner på grunn av vanskelige samarbeidsforhold med kommunen, enn på grunn av at de ønsker seg til varmere og mer sentrale strøk. Jeg har møtt en rekke leger som har sett for seg mange år i sin utkant, men som etter hvert har registrert at kommuneledelsen har «tatt dem for gitt» og derfor har påført dem stadig vanskeligere arbeidsforhold. Jeg våger påstanden om at utfordringen spesielt i Finnmark IKKE er å rekruttere leger til småkommunene, men å beholde dem. Her er variasjonen betydelig mellom kommunene. Kommuner som ikke klarer å rekruttere/beholde leger skylder på at det er så vanskelig når man er en utkantkommune. Ofte er det nok å se til nabokommunen hvordan man kan opprettholde en stabil legebemanning med relativt enkle midler.
Noen kommuner «spenner bein» på leger
Jeg har derfor lansert begrepet «firkantkommune» som betegnelse på kommuner som på kortsiktig vis «spenner bein på» leger som kan tenke seg å være i kommunen over lang tid. Det er en viss overlapp med «utkantkommuner» men ikke fullstendig. Ofte er det ganske primitive psykologiske mekanismer som ligger til grunn: Kommunale ledere takler ikke at unge jenter på 31 år skal tjene sjusifrede beløp og toppe kommunens skatteliste. Og aller verst er det hvis det er naboens datter – som trolig er den beste legen de kunne fått. De har derimot ingen problemer med å betale det dobbelte til mannlige leger med fremmedartede navn som ikke skatter til kommunen. Jeg synes altså også å se en ganske ekkel kjønnsfaktor i dette.
Seks råd for en stabil og god legedekning
Små kommuner som skal forsøke å drive legetjeneste har heller ingen steder å gå for å søke råd. Senter for Distriktsmedisin har de ikke hørt om. Og kommunenes samarbeidsorgan KS har aldri brydd seg om å skaffe seg kompetanse i allmenn- og samfunnsmedisin. Vi får høre fra aktuelle kommuner at dersom de kontakter KS for råd, så får de bare ett: «Vær hard mot legene». Da min kommune Hammerfest behandlet et forslag til plan for legetjenesten som var ganske anstendig, sa rådmannen til kommunestyret at de hadde måttet overstyre innvendinger fra KS for å få dette til.
Det er ganske små og enkle ting som skal til for små kommuner som ønsker en stabil og god legedekning:
- Legg til rette for god utdanning. Kommunene har ansvar for spesialistutdanningen fra 01.03.19, og smarte småkommuner kan konkurrere ut større kommuner gjennom dette.
- Anstendig lønn.
- Gode ordninger for avspasering, tilrettelagt ut fra legens behov.
- Redusert vaktbelastning, eventuelt ved å hyre inn vikarer som kun går vakter en periode.
- Respektere legenes synspunkter på drift av lege- og helsetjeneste.
- Benytte seg av og styrke samfunnsmedisinsk kompetanse hos legene der dette inngår i stillingen.
Det er kanskje for mye å håpe på at dette endrer seg. Men mitt råd er i alle fall å plassere ansvaret der det hører hjemme, framfor å kjøre endeløse rekrutteringskampanjer.
- WONCA Working Party on Rural Practic
- Rural and Remote Health
- Nasjonalt Senter for Distriktsmedisin
- Straume K, Søndenå MS, Prydz P: Postgraduate training at the ends of the earth – a way to retain physicians? Rural and Remote Health, 2010/10/2
- Fugelli P: Tilbake til huslegen. Oslo: Gyldendal, 1975.
- Fugelli P: Doktor på Værøy og Røst. Oslo: Gyldendal, 1977.