Eldrebefolkningen øker. Andelen eldre over 75 år antas å øke fra dagens 7 prosent av befolkningen til omkring 12 prosent i 2040 (1). Vi lever lenger med kroniske sykdommer. Eldre trenger mer helsetjenester enn yngre. Mennesker over 67 år utgjør 14 prosent av befolkningen, men står for 24 prosent av konsultasjonene hos fastlegene
Trenger tid og oppmerksomhet
Aldersgruppen 80-89 år var i gjennomsnitt 6 ganger i året hos fastlegen i 2017. De aller eldste bruker fastlegen sjeldnere, sannsynligvis fordi mange av dem bor i sykehjem. Dette kan komme til å endre seg ettersom det er et politisk mål at flest mulig skal bo hjemme lengst mulig, og dersom stadig flere sykehjem omgjøres til omsorgsboliger. Uansett er eldre med mange sykdommer en stor pasientgruppe som trenger tid og oppmerksomhet i førstelinjetjenesten.
Også sykehusene må være rigget til å betjene gamle folk. I 2016 utgjorde mennesker over 80 år 4 prosent av befolkningen, men sto for 17 prosent av ressursbehovet i andrelinjetjenesten. Et stort flertall av dem (80 prosent) hadde kontakt med sykehus eller avtalespesialist. De fleste innleggelsene for de eldste var ø-hjelpsinnleggelser i medisinsk eller kirurgisk/ortopedisk avdeling.
Utfordrende å ivareta breddetenkningen
Disse tallene viser at helsepersonell i store deler av helsetjenesten må kunne utrede, behandle og ivareta skrøpelige eldre med sammensatte sykdomsbilder og ukarakteristiske symptomer. Økende fragmentering og subspesialisering gjør det utfordrende å skulle ivareta breddetenkningen som denne store, viktige pasientgruppen trenger. Vi må utfordre både organiseringen av helsetjenesten og utdannelsen av helsepersonell til å møte den økende eldrebefolkningens sammensatte behov på en mer helhetlig måte. Eldremedisin (tidl.alders- og sykehjemsmedisin) er førstelinjens svar på geriatri. Både eldremedisin og geriatri må styrkes og videreutvikles i årene som kommer for å bidra til kompetansebyggingen i sykehus og kommuner. Fastleger og sykehjemsleger må få systematisk opplæring i eldremedisin, og sykehusleger må få målrettet innføring i geriatrisk tenkemåte uavhengig av spesialitet (med unntak av svangerskap/fødsel/pediatri).
Sykehjemmene som mulig læringsarena
Hvordan kan nye leger få erfaring med eldremedisin og innsikt i sammensatt sykelighet og helhetstenkning? Det er nærliggende å se til sykehjemmene som en mulig læringsarena. I sykehjemmene bor de skrøpeligste og mest komplekse pasientene. De fleste av dem lider av demenssykdom i tillegg til 4-5 kroniske sykdommer. I forordet til Metodebok for sykehjemsleger (http://sykehjemshandboka.no/forord) (2) står det at
«Sykehjemsmedisin som fag er undervurdert. Et bredt spekter av viktige sykdommer blir presentert for de legene som jobber innen dette feltet i et volum som gir dem betydelig klinisk erfaring innen viktige sykdomsgrupper.»
Sykehjemmene har i dag ikke bare langtidsbeboere. En økende andel av sykehjemskapasiteten består av korttids- avlastnings-, rehabiliterings- og lindrende plasser. I tillegg kommer KAD-sengene til bruk ved akutte, avklarte sykdomstilstander som kan håndteres i førstelinjetjenesten. Jeg mener at denne brede sammensetningen gjør sykehjemmene til en spennende og viktig læringsarena for alle leger som skal møte eldre pasienter.
Ingen nasjonal norm for legedekning
I Norge utgjør sykehjemmene den største institusjonshelsetjenesten med omkring 40 000 senger. Det er bortimot tre ganger så mange som i spesialisthelsetjenesten. Bemanningen består hovedsaklig av sykepleiere, helsefagarbeidere og pleieassistenter. Mange av stillingene er deltid, og det er mange steder mye vikarbruk pga sykefravær. Dette utfordrer kvaliteten I behandling og pleie. Noen sykehjem har ansatt egne fysioterapeuter og andre faggrupper, men de fleste har disse faggruppene på tilkall ved behov.
Alle sykehjem er pålagt å ha legetjeneste, men det finnes ingen statlig norm eller sentralt måltall som kommunene skal følge. Det er opp til den enkelte kommune å fastsette en lokal norm for legedekning. På landsbasis var legedekningen i sykehjem i 2016 ca ½ time pr uke pr beboer, med stor spredning mellom kommunene og mellom ulike typer sykehjemsavdelinger. Som regel er det større legedekning på korttidsavdelinger enn på langtidsavdelinger. Det har vært en betydelig økning i legetimetallet de siste årene, sannsynligvis mye på grunn av samhandlingsreformen som har ført til raskere utskrivelse av pasienter fra sykehus, og dermed større behov for medisinsk oppfølging og funksjonsavklaring i sykehjem.
Gruppestudie med turnusleger
Jeg var nysgjerrig på læringspotensialet i sykehjemmene, og gjennomførte i 2014-15 en fokusgruppestudie med turnusleger som hadde fått erfaring fra sykehjem i distriktsturnustjenesten (3). Mitt fokus var hva de kunne lære om livets slutt i sykehjem, med spesielt fokus på samtaler om døden. Konklusjonen på studien var at det er et betydelig potensial for å bruke sykehjem som læringsarena i legearbeidet med livets slutt. Denne praksisbaserte læringsarenaen kan blant annet gi trening i utfordrende forhåndssamtaler med pasient og pårørende, individualiserte medisinske beslutninger, samt ny innsikt i å balansere legerollen i et tverrfaglig fellesskap.
Kvalitet i sykehjem er et viktig satsingsområde
I intervjuene kom det fram at ulik organisering, bemanning og veiledningsopplegg hadde betydning for hvor nyttig turnuslegene opplevde tjenesten i sykehjem. Vi valgte i denne studien å fokusere på det positive læringspotensialet. I utviklingen av sykehjems om læringsarena er det nødvendig å fokusere på hvilke forutsetninger for læring som må være på plass. Tidsnød, lav bemanning av leger og pleiere, samt mangelfull kompetanse og interesse for eldremedisin generelt og livets sluttfase spesielt kan begrense læringsutbyttet (4). Kvalitet i sykehjem er derfor et viktig satsingsområde, først og fremst for pasientene, men også for fagfolk, både de som jobber med skrøpelige gamle i førstelinjetjenesten og de som trenger denne kompetansen i sykehusene.
Mange mulige læringsområder
I tillegg til læringspotensialet på området livets slutt kan vi tenke oss følgende mulige læringsområder (listen er ikke uttømmende):
- Legemiddelgjennomgang
- demensutredning og- behandling
- samtykkevurderinger
- etiske overveielser
- lindrende behandling
- kompleks indremedisin
- helhetsperspektiv
- funksjonskartlegging
- rehabilitering
- psykogeriatri
- vurdering av over- og underbehandling
- samhandling
- tverrfaglig arbeid
Bevissthet rundt fare for aldersdiskriminering et også viktig moment. Skrøpelige gamle blir ofte behandlet som «hår i suppa» fordi de sjelden passer inn i strømlinjeformede algoritmer, og de trenger tid og breddevurderinger både i første- og andrelinjetjenesten (5).
Målrettet studentundervisning og praksis i eldremedisin
En satsing på sykehjem som læringsarena må innebære at kommunene og universitetet samarbeider om praktisk, målrettet studentundervisning og -praksis i eldremedisin. Kommunene må i tillegg være seg sitt ansvar bevisst som nyopprettede opplæringsansvarlige for ALIS 1+3 (tidligere turnusleger og utdanningskandidater i spesialiteten allmennmedisin).
Helsedirektoratet må i samarbeid med Legeforeningen innarbeide konkrete læringsmål om utredning og behandling av eldre i både første- og andrelinjespesialitetene.
Gjennom målrettet utdanning kan vi gi framtidig helsepersonell kompetanse og holdninger som sikrer at skrøpelige eldre går fra «hår i suppa» til stjernestatus.
Referanser:
- Balteskard L, Otterdal P, Steindal AH, Bakken T, Førde OH, Olsen F, et al. Eldreatlas for Norge. Tromsø: SKDE; 2017.
- Krüger K, Kittang B, (red). Metodebok for sykehjemsleger Bergen: Sykehjemsetaten, Bergen Kommune; 2015 [updated 2018. Available from: http://sykehjemshandboka.no/.
- Fosse A, Ruths S, Malterud K, Schaufel MA. Doctors’ learning experiences in end-of-life care – a focus group study from nursing homes. BMC Med Educ. 2017;17(1):27.
- Fosse A, Zuidema S, Boersma F, Malterud K, Schaufel MA, Ruths S. Nursing Home Physicians’ Assessments of Barriers and Strategies for End-of-Life Care in Norway and The Netherlands. J Am Med Dir Assoc. 2017;18(8):713-8.
- Fosse A. Eldre: Fra hår i suppa – til stjernestatus i helsevesenet? Dagens Medisin. 2012 2012-08-17.