I denne artikkelen skal jeg komme med noen tanker om legens helse. Dette er tanker som har oppstått etter å ha vært turnuslegeveileder de siste år, samt de forskjellene jeg har observert ved å ha jobbet både sivilt og militært som lege.
Jeg mener det er store kulturforskjeller angående hvordan man forebygger utbrenthet og mistrivsel på jobb i Forsvaret og sivilt. I Forsvaret er det et proaktivt system for dette; spesielt møtte jeg dette i Luftforsvaret med sitt fokus på “crew resource management”, gruppeøvelser, mentorprogram, tilbakemeldingskultur og oppmerksomhetskontroll (populært kalt mindfulness). Her bør vi i den medisinske verden låne deres prinsipper, slik kirurgien lånte deres prinsipp om sjekklister. Det er flere årsaker til at det heldigvis svært sjeldent styrter fly, og en hovedårsak er hvordan man tar vare på teamene som faktisk flyr disse flyene.
På flylegeutdanningen i USA lærte jeg om legens resiliens; altså hvordan klare stå i stress over tid, og faktisk vokse på det. Noen av de hardeste miljø jeg har møtt, som for eksempel Navy SEALs, har samtidig vært de mykeste. De jobber aktivt med aksept av sin sårbarhet, for eksempel ved hjelp av regelmessige mindfulnessøvelser, for dermed å hente styrke av den. Denne responsen har et paradoksalt navn: sårbar styrke. De utfordrer på regelmessig basis sitt eget mørke, blant annet i sitt “mind gym”, for deretter å kunne finne lyset eller styrken. Alt gjøres med målsetningen om å finne gruppeflyt, det vil si utvikle så tette og sterke team at de jobber som en enhet mot felles mål. Har vi noe å lære her? For å sitere professor i medisinske adferdsfag Reidar Tyssen: “Vi leger læres litt opp til å undertrykke egen usikkerhet. Vi går inn i en rolle der man skal virke sikker, og kan bli forledet til å tro at det å være sårbar er et uttrykk for svakhet.” Eller sagt med dikteren Hans Børli sine ord:
Styrken –
den virkelige styrke –
har i si hand en stav
som heter svakhet
Den dagen styrken glemmer
Å stø seg til denne mjå seljestaven
da snubler den i kingeltråd
og brekker lårhalsen.
Det var også interessant å se den vidstrakte bruken av selvrapporteringsverktøy, for eksempel MBI-HSS (Maslach Burnout Inventory – Health Services Survey) og PWI (physician wellness inventory). Vi som leger har ansvar for å ta vare på egen helse, men av og til kan man miste oversikten over seg selv. Legeeden er revidert, og for første gang er legens plikt til å ta vare på seg selv tatt med i eden: «Jeg vil ivareta min egen helse, mitt velvære og mine evner, for å kunne gi omsorg av den høyeste standard.» Men, selv om evnen til å ivareta egen helse er nødvendig, så er den ikke tilstrekkelig. Dette kan være med på å tåkelegge hvor ansvaret hovedsaklig ligger; hos organisasjonen og kulturen. Det er organisasjonen som må akseptere og adressere faktorer på arbeidsplassen som gir utbrenthet og fører til at legen slutter. Som Ingrid Hokstad skrev i Tidskriftet nr. 7 2021: “Idet kommersielle aktører står klare med fristende arbeidskontrakter, kan konsekvensen bli at det det offentlige tappes for nøkkelpersonell. Det er et paradoks at vi tar oss råd til å bruke svimlende summer på innleid personell, men ikke til å tilby bedre betingelser for eksisterende ansatte.”
En fin analogi på dette, hentet fra www.happyMD.com, er den om kanarifuglen og kullgruva. På 1900-tallet døde gruvearbeidere hyppig av ras og dårlig luftkvalitet. Av og til kunne de grave seg inn i en boble av karbonmonoksid eller –dioksid; fargeløse og luktløse gasser som kunne være fatale. Men så kom kanarifuglen til unnsetning. For å sjekke luftkvaliteten tok hvert skift med seg en kanarifugl, som synger nærmest ustanselig og dør av dårlig luftkvalitet før menneskene. Kanarifuglen ble en indikator på arbeidsforholdene i gruva. I denne analogien er legen kanarifuglen i medisinens gruve, og den moderne epidemi av utbrenthet er en indikasjon på toksisk arbeidsmiljø. Derfor må vi utvikle parallelle strategier for å ta vare på kanarifuglene, men mest av alt arbeidsmiljøet. I USA har de hva de kaller den firdoblede målsetning; pasientens helse, populasjonens helse, kostnad – og sist, men ikke minst, helsepersonellets helse. Har vi samme proaktive fokus i Norge? Jeg mener det er fundamentale feil i fokuset på legens helse. Man har et tertiært eller sekundært fokus, altså når skaden er skjedd. All ære til Legeforeningen og Villa Sana-tilbudet, men man kan neppe kalle tiltakene proaktive.
Hvordan står det egentlig til med legers helse? Kartlegginger av legers tilfredshet har vist at norske leger har blitt mindre fornøyde de siste ti årene. Historisk sett har utbrenthet hos leger blitt forklart med arbeidstid og emosjonelt utmattende arbeid, men mange forskere argumenterer for at utbrenthet er et økende problem på grunn av arbeidsrelaterte forhold som ikke er relatert til pasientbehandling i seg selvi.
Professor Reidar Tyssen mener at tidspress er en viktig årsak, og at mye forsakes på veien når produksjonskravene blir for høye. Til Tidsskriftet 29.09.20 sier han også: “Vi har i NORDOC-studiene vist at det er to personlighetsdimensjoner som predikerer opplevd studiestress og arbeidsstress. Det ene er sårbarhet, eller nevrotisisme, som også handler om selvkritikk og lav selvtillit. Det andre er kontroll eller samvittighetsfullhet. Det er høyere nivå av nevrotisisme blant de kvinnelige studentene. Det har sammenheng med blant annet angst og depresjon og er nok en underkommunisert årsak til at det er mer sykefravær blant kvinner enn blant menn, uavhengig av utdannelse og sosioøkonomisk status.”
Dette burde man ha takhøyde for å kunne diskutere, spesielt med tanke på at kvinner er i overtall på medisinstudiet. Hva sier litteraturen om dette? I følge Lemaire et al. 2013ii har kvinner større sannsynlighet for å følge seg overarbeidet og utbrent, samt rapportere jobb-hjemme konflikter. Schernhammer og Colditz` metaanalyse i 2004iii fant at dødsraten i USA for selvmord hos mannlige leger er 40% høyere enn menn generelt, og hos kvinnelige leger 130% høyere enn kvinner generelt. Tidligere nevnte Reidar Tyssen fant i 2004 at bare 10 (36%) av 28 leger som planla selvmord hadde søkt hjelp i forkant. I Norge er det også lang ventetid før fylkeslegen eller statens helsetilsyn kommer med en konklusjon i klagesaker, og dette kan være frustrerende for leger, som er i høyere risiko for selvmord under denne ventetiden (Finlayson et al 2016, Lindeman et al. 1997iv). En annen studie (Aasland et al. 1997, Berg et al. 2005v) sammenliknet norske leger og politifolk. Politifolkene var mer ekstroverte og mindre nevrotiske; trekk som er linket til mindre sårbarhet for depresjon og selvmord. Er vi en gjeng nevrotikere som gjør selvoppofrelse til selvutslettelse? Vi kan ha godt av å minne oss selv på ordene fra Voltaire: “Det perfekte er det godes verste fiende.”
Selv om jeg ikke nødvendigvis er enig i bruken av selve ordet “utbrenthet”, som får det til å høres ut som at et menneske ligger igjen i en pøl av ubrukelig kull, så er dette en tilstand som skyldes potensielt modifisèrbare arbeidsrelaterte faktorer. Hva er så disse modifisèrbare faktorene?
Det er i hovedsak 6 faktorer: 1) For mange oppgaver i forhold til tid, 2) lite autonomi i arbeidet, 3) lite støttende arbeidsmiljø, 4) insentiver kun basert på produktivitet, 5) urettferdighet i organisasjonen, med lite respekt og støtte, 6) legens verdier og organisasjonens verdier er ikke sammenfallende. På dette siste punktet kan det nevnes kvalitet (i stedet for kvantitet), respekt, tillit, åpenhet, effektiv kommunikasjon og lagarbeid.
Det fins dessverre også mange barrierer mot å søke hjelp; blant annet stigma, skam og skyldfølelse. Man ønsker heller ikke være en byrde for kolleger og pasienter. Mange leger prioriterer ikke sin egen helse ved å unngå eller fornekte symptomer. I denne konteksten er det viktig å minne om at det fins håp, og at behandling ofte er vellykket. For eksempel viste den retrospektive “Blueprint study” fra USA at 85-89% av leger under behandling for avhengighetslidelser var frisk og tilbake i jobb 5 år etterpå. Husk derfor at livet er for kort til å lide i unøde; søk hjelp i tide, og ikke vær redd for å plassere hovedansvaret der det hører hjemme – i organisasjonskulturen. Det er på høy tid med bedre arbeidsforhold i gruva før kanarifuglene kreperer.
Anders Stave, fastlege Andenes
i Shanafelt TD, Hasan O, Dyrbye LN, Sinsky C, Satele D, Sloan J, West C. Changes in burnout and satisfaction with work-life balance in physicians and the general US working population between 2011 and 2014. Mayo clin Proc. 2015b;90(12):1600-13. ii Lemaire JB, Wallace JE, Jovanovic A. Stress and coping: generational and gender similarities and differences. In: Figley C, Huggard P, Rees C, editors. First do no self-harm: understanding and promoting physician stress resilience. New York, NY: Oxford university press; 2013. P. 216-46. iii Schernhammer ES, Colditz GA. Suicide rates among physicians: a quantitative and gender assessment (meta-analysis). Am J Psychiatry. 2004; 161:2295-302. iv Finlayson AJ, Iannelli RJ, Brown KP, Neufeld RE, DuPont RL, Campbell MD. Re: physician suicide and physician health programs. Gen Hosp Psychiatry. 2016;40:84-5. v Aasland OG, Olff M, Falkum E, Schweder T, Ursin H. Health complains and job stress in Norwegian physicians: the use of an overlapping questionnaire design. Soc Sci Med. 1997; 45: 1615-29. Berg AM, Hem E, Lau B, Haseth K, Ekeberg O. Stress in the Norwegian police service. Occup Med (London). 2005;55:113-20.